说医

2023年3月的某夜，因为阵发性下腹阵痛2小时，已经怀孕38周的小鲁急诊来到国妇婴。

(资料图片仅供参考)

“医生，我肚子痛，会有危险吗？”与其他面临分娩的孕产妇不同，小鲁最关心的不是什么时候可以“生”，而是肚子里宝宝的安危。

急诊室李医生在快速了解了小鲁的产检档案后，进行了常规的体检。检查后发现小鲁的宫口已经开了1cm，便安慰道：“别担心，现在你感觉到的肚子痛是正常宫缩，宫缩强度和节律也都属于临产先兆的表现，可以入院正常待产。”

可是，小鲁却仍然显得比其他孕产妇焦虑很多，因为2年前第一胎时痛苦而难忘的经历，让她对目前的状态充满了担忧。

解病

什么是“宫缩痛”？

答

在产程初期，产妇感受到的疼痛

主要来自子宫收缩和宫颈扩张。

疼痛冲动系通过内脏传入纤维与

交感神经一并在胸腰段脊髓。其

性质属于“内脏痛”，定位不很明确。

疼痛主要在下腹部、腰部、有时髋、

骶部也会出现牵拉感。疼痛往往呈

间歇性，慢慢加重，慢慢缓解，有

时也像平时月经痛一般。当宫颈扩

张到7cm-8cm时，疼痛最为强烈。

剧烈的疼痛可使产妇情绪紧张、焦

虑烦躁、进食减少等一系列反应。

而同时，胎儿的胎动也会发生变化，

出现胎动减少或增多。

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原来，在2021年小鲁第一次怀孕26+3周时，有一日突然出现阵阵的下腹痛，她起先误认为是腹泻导致，数小时后出现鲜红的阴道出血，与月经第一天的出血量差不多，立即来院急诊发现宫口扩张，大量血块积聚在产道里，血红蛋白则较前几天产检时明显下降。更让人揪心的是，医生没能听到胎儿的心跳。

几分钟后，超声单上的几个字触目惊心：胎盘早剥，胎死宫内。

解病

什么是“胎盘早剥”？

答

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，

正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部

分或全部从子宫壁剥离，称为

胎盘早剥（placental abruption）。

是产科急腹症之一，其起病快，

发展迅速，可出现严重的子宫出血，

凝血功能障碍等。

若处理不及时严重危及孕产妇及

胎儿的生命安全，属于妊娠中晚

期严重并发症。

国内的发生率为0.51%-2.33%，

围产儿死亡率为20%-30%，是

无胎盘早剥的15-25倍。

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这个检查结果对小鲁夫妇来说简直是晴天霹雳。而对于医生来说，下一步如何处理，如何尽快结束妊娠也是一个非常棘手的问题。胎盘早剥极易造成子宫出血，如果等待自然娩出胎儿，等待时间越长子宫大出血的几率越高，且越难以纠正；但如果做剖宫取胎，虽然可在短时间里控制了出血，但仍需要输血、子宫动脉栓塞等止血方法，且剖宫产有创手术对孕妇造成了损伤，并有可能影响再次妊娠的能力。当时接诊的产科主任考虑到小鲁的具体情况快速制定了治疗方案：输血+子宫动脉栓塞+阴道分娩的保守治疗方案。

在治疗上，胎盘早剥最重要的方法是终止妊娠。重症者需要快速手术，避免母亲生命受到威胁。轻症胎盘早剥可以保守治疗，以期待胎儿成熟后终止妊娠，但有转变成重症的可能。

终止妊娠的方法取决于患者的具体情况。紧急情况下可行血管介入手术如子宫动脉栓塞帮助止血。

解病

什么是“子宫动脉栓塞”？

答

这是一种用于治疗产后出血的方法。

子宫供血主要来源于子宫动脉，在

出血时，在X光下通过腹股沟股动脉

穿刺，用栓塞剂闭塞出血的动脉，即

时止血。

另一方面，栓塞导致子宫供血供氧

减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧，

导致收缩加强，有利于出血的控制。

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幸运的是，在放射科医生的大力支持下，子宫动脉栓塞术非常有效，活动性出血很快得到控制。经过输血治疗，小鲁的生命体征和贫血情况也得到很好的改善。为接下来的引产提供可能，经过13个小时的积极救治，小鲁顺利分娩，产后胎盘检查发现胎盘早剥的面积达到整个胎盘的1/2，从而导致了不良后果。

产后的小鲁恢复的不错，但由于经历了围产期大出血、子宫动脉栓塞术让小鲁对自己今后的月经恢复和顺利怀孕充满了担忧。在我院中医妇科中药调理下，小鲁的月经很快恢复如初，这对于刚刚失去孩子的她来说是一件令人欣慰的事情，让她重新看到了希望和未来。

幸运之神终于降临。一年后，小鲁顺利自然怀孕，她再次找到了张琳主任。

“张医生，我好担心这次怀孕会不会再次发生胎盘早剥？会不会再次流产？万一早产怎么办？”喜忧参半的心情让她对这次的妊娠充满了忐忑和不安。而这些问题也正是张琳主任在思考的。

解病

是什么导致胎盘早剥呢？

答

胎盘早剥确切的病因及发病机制

尚不清楚，可能与孕妇血管病变，

宫腔内压力骤减，和机械因素等

有关。

任何引起血管损伤、破裂、胎盘

与子宫壁错位的原因均可导致胎

盘早剥的发生。

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解病

如何预防和处理胎盘早剥？

答

小鲁是个年轻孕妇，没有外伤、内外

科慢性疾病，通过一系列的相关检查，

排除血栓性疾病和自身免疫性疾病。

虽然没有发现相关阳性结果，但是由

于死胎、胎盘早剥的患者有较高再发

风险，为了保证这次妊娠顺利进行，

产科整个团队为小鲁制定了一整套的

产检方案，对她身体的各项指标进行

精细管理，点点滴滴的改变都得到适

当调整，用药大胆且小心。

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即便如此，小鲁的孕期仍状况百出，孕早期超声检查胚囊位置偏低；孕早中期时不时有流产先兆征象，但好歹有惊无险。在产科团队的全程保驾下，小鲁顺利度过了各种 “关卡”后，终于来到足月的孕38周。

当时，小鲁已出现了临产先兆。但上次凶险的经历，让她对分娩既有期许又极度恐惧。在医护人员的详细检查后，发现小鲁目前的情况属于正常的自然临产，可以短期内阴道试产，但也做好了紧急剖宫产的准备。

一个小时后，小鲁在产房解尿时突然流血：“医生快来，出血了……”

产科值班的主治林楠医生闻声而起，迅速冲向床旁。经过检查后发现，此时小鲁的宫缩约4分钟一次，每次持续25秒，宫口开口2cm，但阴道出血颜色鲜于正常临产时的出血。林医生立即向张琳主任请示。根据小鲁的病史和症状，张主任怀疑产前出血很有可能仍为胎盘早剥，剖宫产是更安全快速的分娩方式，但产时产后大出血的可能仍存在。

手术准备，立即剖宫产！

因为准备充分，仅用了5分钟，，一个2800多克的男宝顺利娩出，Aparg评分10分!小鲁悬着的心也终于放下，但手术医生却不敢有丝毫的懈怠，产时产后出血的风险仍未解除。

不出所料，术中发现部分胎盘早剥、部分胎盘植入，所幸面积不大，处理及时，加之医生娴熟的技巧，并未出现严重的妊娠并发症，术中出血量与正常剖宫产接近。

4天后宝宝和小鲁按时出院，出院后的小鲁会经常向张琳主任汇报宝宝的最新“长”势：现在平均每天能长80g，今天是第25天了，体重已经达到八斤三两啦。

解病

关于胎盘早剥你还需要知道：

答

胎盘早剥以出血特点分型可分为显性、

隐性及混合性出血三型。

若按照临床分型也可分成两种类型：

（1）轻型：以外出血为主，剥离面通

常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。

主要症状为阴道大量流血，颜色暗红，

伴轻微腹痛或无腹痛，贫血程度与出

血量成正比。

（2）重型：以内出血和混合性出血为

主，剥离面超过胎盘面积的1/3，同时

有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊

高征。主要症状为突然发生的持续性

腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程

度与胎盘后积血多少呈正相关。严重

时可出现恶心、呕吐、面色苍白及血

压下降等休克征象。可无阴道流血或

少量阴道流血及血性羊水，贫血程度

与外出血量不符。若剥离面超过胎盘

面积的1/2，胎儿可因缺氧死亡。

小鲁第一次经历的胎盘早剥属于重型，

第二次时经历的属于轻型。

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解病

如何尽早发现和避免胎盘早剥？

答

1、若准妈妈们有以下高危因素，一定

要注意宫缩和胎盘情况：如高龄产妇、

吸烟、孕妇代谢性疾病、妊娠期高血

压疾病、妊娠期糖尿病、慢性高血压、

慢性肾脏疾病、全身血管病变、孕妇

易栓症、孕期抗凝剂使用、血小板减

少、脐带过短、感染、多产、遭遇外

伤、既往有胎盘早剥史等。

2、典型的重度胎盘早剥的表现如腹

部剧烈疼痛，阴道鲜红色出血等症状

易于被患者重视，但轻症及重症早期

征象则十分隐匿，有时仅表现为类似

宫缩的下腹隐痛，腰酸，少量见红，

因此对于妊娠期间，出现不明原因的

腹痛和阴道出血，请及时寻求专科医

师的帮助。

3、有胎盘早剥史的准妈妈们一定要

在第二次备孕前进行相关检查，以

排除自身性疾病，降低再次妊娠时发

病的风险。

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部分图片源自网络

供稿丨产科 德吉央宗 朱爱玲

审稿丨产科张 琳

策划丨高泳涛

编辑丨宣传科 鲍歆珂